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问心6（第1页）

&esp;&esp;十二楼的气氛整晚都有些凝重。夜班的杨大夫，在交接班后不久，就开始了抢救垂危濒死患者的工作。他住院总郑大夫，还有几个一些晚上吃了饭、就聚集在病房里的实习生，围在患者的床边进行抢救。

&esp;&esp;这是属于潘志管床的患者。以持续咳血、呼吸困难1周而入院。72岁。既往有三十年的石棉接触职业史。

&esp;&esp;由于上周六才做过科里会诊，杨大夫清楚这患者的病史、所有的检查以及治疗细节。他拿着病历任由郑大夫指挥护士给抢救药物，耳朵听着郑大夫的指令，眼睛却在病历上流连。

&esp;&esp;全是潘志记录的科内会诊意见。

&esp;&esp;比如：汇报病史（略）。体格检查：入院时体温372°c，氧饱和度86，听诊双肺有细湿罗音。

&esp;&esp;辅助检查：入院时胸片：双肺弥漫性磨玻璃结节、实变，双侧肋膈角变钝。

&esp;&esp;入院时胸部ct：双肺弥漫性磨玻璃结节、部分实变，双侧肋膈角变钝，双肺尖小叶间隔平滑增厚，纵膈淋巴结肿大、双侧胸腔积液和胸膜斑。

&esp;&esp;然后是一串实验室检查的结果。唯一异常的血清crp水平升高。

&esp;&esp;下面就是每个人的意见了。有意思的是潘志直接把实习生的意见略过没记，把轮转过来的本科生小何的意见也没记。因为杨大夫记得很清楚，小何发表完意见后被陈文强说回去多看书。

&esp;&esp;没把那小伙子羞死。因为他给的诊断是石棉肺，胸腔积液。用杨大夫的话说，那就是实习生都说过的事儿了，哪里能显出他工作半年多，比实习生强的地方。

&esp;&esp;小黄的意见是根据咳血考虑他是不是有结核病，因为50、60年代时，国内结核患者比较多，胸部那些磨玻璃结节他考虑肺癌。提出做肺穿刺活检、还有胸腔积液抽胸水做细胞学的检查，看是不是能查到癌细胞，以明确诊断。

&esp;&esp;这是一份中规中矩的会诊意见。

&esp;&esp;然后轮到李敏的了。（这个时候陈文强和石主任倒没把李敏当科室副主任看）——杨大夫暗忖俩人对李敏的位置看得还是很正常。

&esp;&esp;她破格晋升的是神经外科的主治医师，不是破格了临床经验。

&esp;&esp;但潘志下面记录的李敏的会诊意见，四页多纸，让他又想起会诊时李敏讲到自己走神了。如今细看这份会诊意见，令他骇然的同时，也吃惊李敏基础理论掌握的广度和深度。

&esp;&esp;看吧，一个咳血的症状，李敏就给出了这样的分析。

&esp;&esp;首先是咳血的定义。咽喉以下呼吸道任何部位的出血、经口腔咳出称为咳血。

&esp;&esp;其次，咳血量：小量﹤100l；中量100~500l，大量＞500l，24小时。

&esp;&esp;原因：杨大夫略数了数居然有十几种。每一种还有相应的病理分析。若不是知道患者是会诊的头天晚上收进来的，他都要怀疑李敏提前做了预习。

&esp;&esp;自己开小差就是因为李敏把不相干的外伤性咳血也列上了。

&esp;&esp;归纳起来就是几个咳血机制：1外伤2异物3各种急慢性炎症（包含结核）侵及血管壁4细菌毒素使血管壁的通透性增加……5肿瘤：坏死和溃疡侵犯血管6肺动脉高压

&esp;&esp;病因，人李敏直接引用教科书的数据，还特别声明是二版教材，我国临床上的咳血肺结核占了92以上。然后是潘志写了小半夜纸的结核引起咳血的原因。

&esp;&esp;杨大夫觉得自己要回家去找罗英的二版内科学教材看看了。

&esp;&esp;其次是支气管扩张，干湿性咳血，还强调干性是手术治疗的适应症。杨大夫又记下一个干性咳血的数据300~500l为主。

&esp;&esp;鉴别诊断：涉及了咳血与呕血，提及肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病与消化道呕血，甚至胆道出血的鉴别。五六七八条。

&esp;&esp;杨大夫涌起把这些个抄下来的打算。

&esp;&esp;最后，就是关于这个病历的意见，石棉肺的晚期，会出现肺功能障碍和肺心病的症状和体征。影像学有胸膜斑、甚至胸腔积液。

&esp;&esp;呼吸困难、咳血，纵膈淋巴结肿大，她考虑肺淋巴管癌。（居然能想到这个？多罕见啊！）

&esp;&esp;杨大夫继续往下看，看到潘志记录的肺淋巴管癌的原发部位是胆囊。他就往前翻病程记录，没看到查体有胆囊区的疼痛，也没有厌食、恶心、呕吐、体重减轻的病史。

&esp;&esp;但病床上这个正在抢救的濒死患者，那张脸和没什么肉的身体，令他直觉这就是癌症晚期恶异质的表现。

&esp;&esp;那么胸膜间皮瘤呢？

&esp;&esp;李敏给出的诊断参考是尽快安排做支气管镜检查。如果能做肺泡灌洗，可明确诊断是否是肺淋巴管癌、还是弥漫性肺泡出血。因为胸部ct的检查，提示后者待排出。至于肺穿刺和胸水检查等，和小黄的意见一致。

&esp;&esp;杨大夫捧着病历看了一个多小时，郑大夫就带着实习生忙了一个多小时。

&esp;&esp;“杨大夫，你看现在？”郑大夫向他这个上级医师要最后的确诊意见。

&esp;&esp;“宣布死亡时间吧。”

&esp;&esp;“19点55分。”

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